同窓会No.※：
回生※：
ホーム※：
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| 氏名※ |
姓
名
（全角） |
| 氏名（カナ） |
姓
名
（全角） |
| 旧姓名 |
姓
名
（全角） |
| 旧姓名（カナ） |
姓
名
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| 【名簿のご予約・協賛広告のご協力をお願いいたします】 |
| 名簿予約 |
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| 広告掲載 |
同窓会名簿への広告掲載にご協力いただける場合は、下記の連絡先までご連絡ください。
メールの場合には、回生、ホーム、氏名、連絡先を記載していただきますようお願いいたします。
問合せ：高知広告センター
TEL.088-856-6280（担当：橋詰）
Mail.tosaobog105@kochikc.co.jp
締切：5月30日 |
| 【住所】 |
現住所
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会員名簿掲載の可否
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〒
（半角 ハイフンを入れてください 例：780-8014）
郵便番号検索
都道府県
住所
（例：千代田区丸の内1-2（※部屋番号までご記入ください））
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TEL
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（半角 ハイフンを入れてください 例：088-833-xxxx） |
| 【最終学歴（在籍校）】 |
学校名
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会員名簿掲載の可否
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（全角12文字まで掲載可能です）
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| 【勤務先】 |
勤務先
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会員名簿掲載の可否
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（全角21文字まで掲載可能です） |
TEL
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（半角 ハイフンを入れてください 例：088-833-xxxx） |
| 【本人がご逝去の場合】 |
逝去日
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会員名簿掲載の可否
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年
月
日 |
| 【下記項目は調査のみで名簿には記載されません】 |
連絡先メールアドレス※
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| 上記以外の連絡先（実家等） |
〒
（半角 ハイフンを入れてください 例：780-8014）
郵便番号検索
都道府県
住所
（例：千代田区丸の内1-2（※部屋番号までご記入ください））
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| 連絡先TEL |
（半角 ハイフンを入れてください 例：088-833-xxxx） |
在学時のクラブ活動
(２つまで) |
（全角）
（全角） |
| 連絡欄 |
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